首页 > 信息公开 > 政务信息

《临汾政务信息》2017增刊050

2017-08-11    浏览:


        临汾市医疗保险基金运行情况报告


   为统筹医疗保险基金平稳运行,临汾市医疗保险在基金管理上遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。同时,加大监管力度,加强对定点医疗机构和定点零售药店的动态管理,逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。针对医药行业的现状和实情,采取了切实可行的措施,深入开展医院、药店专项整治工作,依法坚决打击违法、违规经营行为。近年来,医疗保险基金运行基本平稳,医疗保险基金安全得到了进一步保障。

   一、我市医疗保险基金运行基本情况

   截止7月底,我市参保人数为3964085人,覆盖率达到96%,全市医疗保险基金运行平稳。

   (一)基本医疗保险基金收支情况分析

   ⒈城镇职工基本医疗保险基金收支情况

   截至2017年7月底,我市基本医疗保险基金收入77985.12万元,完成省定任务63.61%,其中:统筹基金收入45767.52万元;个人帐户收入32217.6万元;收入较上年同期增长33.44%。全市基本医疗保险支出77662.2万元,其中:统筹基金支出44293.25万元,个人账户基金支出33368.95万元;较上年同期支出增长10.07%。

   (二)生育保险基金收支情况

   2017年省定我市生育保险征缴任务为6600万元,截至7月底全市生育保险基金累计收入3865.84万元,完成省定任务的58.57%。较去年同期增加612.33万元,增长18.82%;累计支出3759.27万元,较去年同期增加1974.7万元 ,增长190.37%,支出增幅过大是由于2016年底更换新系统导致部分票据积压于2017年支付。

   (三)城乡居民医疗保险收支情况

   截至7月底,我市城乡居民医疗保险收入180497.96万元,其中个人缴费为43968.9万元,各级财政补助134591.69万元,民政救助资金375.14万元,利息收入1397.46万元,其他收入164.77万元。城乡居民基本医疗支出82521.41万元,其中基本医疗保险待遇支出80021.41万元,大病保险待遇支出2500万元。

   (四)基金结余情况

   截至2017年7月底全市职工基本医疗保险基金当期结余322.92万元,累计结余200524.23万元;生育保险基金当期结余106.57万元,累计结余21041.66万元,城乡居民基本医疗保险基金当期结余97976.55万元,累计结余183802.88万元。

   二、破解基金收支失衡和预防资金被滥用方面的经验做法

   2017年,临汾市启动城乡居民合作医疗保险和职工基本医疗保险整合工作,目的在于建立城乡一体的基本医疗保障管理体系。当前,全市正按照“整体划转、平稳交接、逐步整合、有序推进”的思路,实现城乡居民合作医疗保险行政管理、经办事务职能的有序衔接,人员、资产和相关资料的平稳交接,逐步探索建立符合临汾实际的社会基本医疗保障体系。

   一是整体上划。为确保医保基金安全,做好城乡医保工作,2017年,市人社局与市财政局联合下发了《关于做好新型农村合作医疗保险基金移交工作的通知》(临人社发〔2017〕18号)和《关于转发〈山西省人力资源和社会保障厅、山西省财政厅关于做好2017年全省医疗保险工作的通知〉的通知》(临人社发〔2017〕48号),建立了市级城乡居民医保财政专户,撤销县级新农合基金财政专户,于2017年3月13日至17日对十七个县(市、区)的移交资料、财务报表、进帐单据等进行了认真仔细的核对审查,共移交上划新农合基金971090175.5元,顺利完成了新农合基金移交工作,保证了医保政策的平稳接续,为建立统一的城乡居民基本医保制度打下了坚实的基础,此项工作走在了全省前列。

   二是严格审计。2017年5月至6月,临汾市、县两级审计机关派出审计组,对全市新农合机构整体移交人社部门情况进行了审计,重点检查了市本级和17个县(市、区)2014年至2016年10月新农合基金及经办机构各项经费、资产等,延伸调查了2个大病保险公司、10个定点医疗机构。审计结果表明:临汾市新型农村合作医疗工作稳步推进,财务处理基本规范、会计核算基本真实、合法,内控制度基本健全,合作医疗各项政策的执行,对参合人员充分享受合作医疗保障方面发挥了积极作用,参合人员应享有的基本合作医疗权益基本得到保障,机构划转移交工作已基本完成。

   三是强化督导。成立了城乡居民医保制度整合督导组,分为5个小组,于4月24日至4月28日奔赴各县(市、区)开展督导工作,督导内容的重点为机构建制、两定机构的整合和精准扶贫工作。通过督导,推进了各县(市、区)机构建制的整合,摸底排查了各县城乡医保“两定机构”及服务窗口,推进了“统一覆盖范围、统一筹资标准、统一保障制度、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”六统一目标的实现。截至目前,17个县(市、区)已圆满完成了在全市建立统一的城乡居民基本医保制度的目标任务。

   四是改革探索。目前,临汾市医保支付方式为项目付费、总额预付、单病种付费。为深化医药卫生体制改革,强化医保支付调控机制、推进薪酬制度改革,我市出台了《关于印发临汾市城市公立医院综合改革实施方案的通知》(临政办发〔2017〕19号),并制定了《临汾市基本医疗保险付费方式改革实施方案(试行)》,提出了公立医院薪酬制度改革工作的初步设想。该方案根据医保定点医院的经营性质、规模大小等特点,积极探索与之相适应的付费模式,相继开展了单病种、总额控制等多种形式的付费方式。对于单病种付费,在现有48种单病种付费的基础上,确立了逐步扩大病种达到不少于100个的目标,并且将多种形式的医保支付方式覆盖所有的医保定点医疗机构。对于总额控制付费,市人社局积极与市四院等市级医保定点医院进行协商,根据其三年的医保支付数据,制定了年度总额控制指标,并签订了总额预付协议。各县(市、区)也选择了一家公立医院开展了总额付费,在合理控制医保费用上,取得了一定的成效。

   五是加强监督。严格落实各项风险管理制度,加强对重点部位、关键环节的监督。自觉接受党内监督、审计监督、行政监督及群众监督、舆论监督。坚持重大事项公示制度,立足抓早抓小抓实抓严,提升风险管理质量,确保社会保险基金安全。

   三、医保管理体制和运行监督中存在的突出困难问题

   (一)随着医疗保险事业的迅速发展,基金收支规模持续扩大,各险种已全部实现市级统筹,业务经办普遍实现了网络化管理,但在基金管理和监督控制方面,仍处于单机软件应用和手工分析的落后模式,无法适应经办和市级统筹后基金统一监管的要求。

   (二)部门协调机制不完善。在医保基金监管上,只能单一的对医疗保险基金支付违规行为进行监管,在对过度医疗等行为上监管力度不够。

   (三)经办管理和专业技术人员不足。随着新农合的并入,参保人数和管理服务对象急剧增多,经办管理工作任务迅速增加,现有工作人员难以完成如此繁重的工作任务,在一定程度上制约和影响了很多经办工作的效率和质量,导致基金风险压力增大。医疗保险的待遇审核、基金管理、信息系统维护等都是专业性很强的工作,需要医学方面、信息网络、基金财务等方面的专业技术人员,但目前我市医保中心这些方面的专业人才严重短缺,影响了很多业务的有效开展。

   四、几点建议

   (一)建议加强社会保险标准化建设,尽快建立基金财务管理电子系统,使基金管理由单纯的事后核算向事中的动态监控、分析、预警和决策支持的模式转变,提高保险基金监管效率和质量,降低基金风险。同时大力推进电子社保,积极推进互联网+惠民服务,规范网上经办服务,建设综合柜员制、网厅一体化、业务财务一体化、业务档案一体化、查询咨询服务多样化的医保公共服务平台。

   (二)建议从出口处加大基金监管力度,推进医保付费方式改革,从前期指标确认、中期动态管理到后期费用清算,建立一套完整的管理运行体系。加快医保智能监控系统应用,嵌入临床知识库后,对医保大数据跟踪、采集、分析及比对,有效管控医疗费用异常增幅。加大基金稽核力度,依法查处和打击套取、骗取基金犯罪行为,确保基金安全高效运行。

   (三)建议加大人社、卫计、药监等部门的沟通协调机制,共同规范医疗行为,确保医疗保险基金的安全。(市人社局)



 

责任编辑:刘小伟   王雅娴


  

主办:山西省临汾市人民政府 © 版权所有 2017

承办:临汾市人民政府办公厅

建设管理:临汾市政府电子政务中心

晋ICP备05003731号  网站标识码:1410000039

晋公网安备 14100002000001号