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关于印发《临汾市医疗救助即时结算工作购买第三方经办服务实施方案(暂行)》的通知

2018-10-15    浏览:

临市民发〔2018102

                         

各县(市、区)民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会:

现将《临汾市医疗救助即时结算工作购买第三方经办服务实施方案(暂行)》印发给你们,本方案自2019年1月1日起施行,请结合实际认真贯彻落实。

 

 

                   临汾市民政局                 临汾市财政局 

 

 

                 临汾市人力资源与社会保障局    临汾市卫生和计划生育委员会  

                                                     2018年10月9日      

 

 

 

 

临汾市医疗救助即时结算工作购买第三方经办服务实施方案(暂行)

 

为进一步全面贯彻落实山西省民政厅、编办、财政厅、人社厅四部门印发的《关于推行政府购买服务 加强基层社会救助经办服务能力的实施意见》(晋民发〔2018〕14号)、临汾市人民政府办公厅《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的通知》(临政办发〔2016〕44号)文件和习近平总书记在山西重要讲话和在深度贫困地区脱贫攻坚座谈会上重要讲话精神,加快推进实现我市医疗救助“一站式”即时结算工作,完善我市医疗保障体系,促进医疗救助工作与居民医保、大病保险、扶贫攻坚工作无缝对接与深度融合,现结合我市医疗救助工作实际,特制订实施方案如下:

一、总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领,深入贯彻落实省市关于深化社会保障制度改革的目标任务,以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标,进一步健全工作机制,完善政策措施,强化规范管理,坚持“政府主导、社会参与、专业运作、便捷服务”的服务要求,加强统筹衔接,增强救助合力,不断提高医疗救助管理服务水平,最大限度减轻困难群众的医疗支出负担,最大可能提供便捷的医疗救助服务。

    (二)基本原则

坚持托住底线原则。根据救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等情况,科学合理制定救助方案,确保其获得必需的基本医疗卫生服务,救助水平与经济社会发展水平相适应。

坚持统筹衔接原则。推进医疗救助制度与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接,形成制度合力。

坚持公开公正原则。主动公开救助政策、工作程序及实施情况,采取第三方机构专业承办方式,接受群众和社会监督,确保过程公开透明、结果公平公正。

坚持高效便捷原则。加快救助信息化建设,优化救助程序,增强救助时效,发挥救急难功能,使困难群众得到及时有效救助

(三)目标任务

1、有效解决我市医疗救助无经办机构、无专业人员、无工作经费的“三无”问题。以第三方机构专业承办方式承办市县两级医疗救助服务工作,协助县级民政部门办理资助困难群众参保、住院救助、门诊救助、大病关怀及“一站式”即时结算服务。

2、利用第三方机构专业承办先进的“一站式”网络结算系统和专业人员,实现临汾市医保定点医院全覆盖;实现救助对象全覆盖;实现全市同一类救助对象同一个救助比例、同一个封顶线;同步实现医疗救助与基本医保、大病医保的“一站式”即时结算。

3、利用第三方机构专业承办大病保险的专业优势与经验,加强定点医院就医过程管控,防止过度医疗,最大限度减少不合理医疗费用支出,确保救助资金高效使用。

二、服务对象覆盖范围

(一)重点救助对象。城乡低保对象、特困供养人员(城市“三无人员”、农村五保户)、在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象。

(二)低收入救助对象。低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众(统称低收入救助对象)。

(三)脱贫攻坚中的建档立卡贫困人口。

(四)因病致贫家庭重病患者。高额医疗费用超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者(统称因病致贫家庭重病患者)。

三、承办医疗救助服务类型

(一)参保资助

(二)门诊救助

(三)住院救助

(四)大病关怀救助

(五)重特大疾病医疗救助

四、承办医疗救助工作开展方式

(一)承办原则。按照“政府主导、联合办公、专业运作、便捷服务”的原则,由市民政局通过政府购买第三方专业机构的方式开展全市医疗救助工作,并与经办服务机构建立医疗救助联合办公机制。

(二)组织保障。经办机构在市、县两级民政、财政、人社、卫生等部门的监管下,开展医疗救助业务方面的相关工作。

(三)工作开展。遵循“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”三位一体的医疗风险管控模式,结合临汾市医疗救助运行实际,充分发挥专业公司的人才、技术、网络、风险管控等各方面的优势,在医疗救助承办过程中,依托临汾市医保中心信息系统的基础,开发建立“城乡医疗救助信息管理系统”,并与目前已建立运行的即时结算系统(平台)进行无缝对接。

(四)工作内容。针对救助对象的救助政策宣传、业务受理、费用审核、定点医疗机构费用监控、现场稽核、异地调查、外伤患者的调查取证、门诊统筹、医院合作与管理、运行统计分析、救助档案管理等,以及协助医疗救助管理部门对救助对象的其他服务。

(五)财务管理。经办机构应建立医疗救助专户,单独建账,独立核算,封闭运行。医疗救助即时结算资金采取分县核算模式,从各县(市、区)医疗救助资金中列支,县级民政医疗救助部门与经办机构每年按自然年度对预付的救助即时结算资金进行决算,结余资金可结转下年继续使用。县级财政应根据县民政局测算的当年医疗救助即时结算额度定期将医疗救助资金分批预付经办机构专户,开展即时结算工作,医疗救助即时结算资金实行社会化发放。经办机构定期接受民政、财政、审计等部门监督检查。

五、相关事项

(一)购买第三方经办服务费用,由市民政局、财政局结合兄弟地市购买服务的费用情况进行测算,即按照当年医疗救助即时结算资金支出总额的一定比例确定(参考运城、太原的比例,应不超过当年支出额的6%,且全年服务费总额控制在500万元以内),从市级财政安排的医疗救助配套资金中列支。

(二)医疗救助即时结算承办机构通过政府采购招标程序确定。具体实施由市民政局与中标的医疗救助即时结算承办机构签订服务协议,拟定具体可操作性细节,确定责任、义务等。

 

  

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